水島努の情報変更申請

水島努

項目	現在の情報	訂正情報
名前	水島努
ふりがな	みずしまつとむ
性別	男性
生年月日	1965年12月6日
出身地	長野県東筑摩郡波田町（現・松本市）
血液型
公式HP
ツイッター	@tsuki_akari	@
公式ブログ名	月夜の上機嫌
公式ブログURL	https://blog.goo.ne.jp/mizshima1941
事由

注意事項

すべて入力する必要はありません。可能な限りでご協力お願いします。
生年月日は〇年〇月〇日で入力してください。生まれ年が不明の場合は〇月〇日で入力してください。
ふりがなはすべてひらがなでお願いします。
事由は400文字以内で入力してください。